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看護サマリー苦手からの克服方法

看護サマリーっていったいどう書くの?

病院、施設、訪問看護など、患者さんが転院する、
自宅に帰って訪問看護を利用していく、

在宅で過ごしていたけれど入院する、
患者さんの情報が次の場所に繋ぐため、次の場所でスムーズに看護の継続、
ケアと受けられるようにするには、看護サマリーの存在が必須になります。

医師が記入する診療情報提供書には、記入されていない、患者さんのADL、

誰と暮らしているか、排泄はどうしているか、食事は?
入院していた場合は、入院の経過などが看護師目線でかいてあります。

サマリーを普段から書き慣れていないと

「え?どうやってかけばいいの?どうしたらわかりやすいの?」

書きたくないと逃げていると、いつまで経っても書けるようにはなりません。

サマリーを書いてみよう

内容
書式はそれぞれの施設により決まった形式がありますのでそれを使用します。
今はほとんどPCで入力作成されています。

・患者さんの基礎情報
氏名や生年月日、住所、連絡先などを記載

・現病歴
現在罹っている病名(医師から診断されたもの)。
また、入院時から退院時までの経過や症状、
治療・看護の内容、現在の身体状況などを記載。

・既往歴
今までに患ったことのある病気を記載。

・ADL
歩行や食事、排泄、更衣、入浴などの日常生活を送る上で不可欠な基本的動作について、
できることとできないことを明確にして、
次の受け入れ先で必要と思われる看護内容を記載。

・使用している薬
投与している薬の内容や服用方法、管理方法などを記載

・看護上の問題点
これまでの看護で問題となった事を分析し、
今後看護を継続する上で必要と思われること、
この先に起こり得るリスクなどを記載
患者さん本人のキャラクター

・他
家族の情報などもあれば記載
例えば
介護に協力的・理解が乏しい・誰と暮らしているなど

モデルでの記入例・考え方

75歳女性 
自宅にて転倒し腰椎圧迫骨折診断、今まで杖歩行であるが、ADL自立で生活していたが、受傷後歩行困難となり入院する。2か月間入院し伝い歩きが可能となり自宅に退院することになった。

既往歴
脊柱管狭窄症・骨粗鬆症・慢性腎不全により透析療法中(導入し10年経過)・高血圧・糖尿病

家族
二世帯住宅で夫(無職)・長男夫婦、孫と暮らしている。

受傷前は介護サービスは使用していなかった。

入院中はリハビリなどを強化していた。

透析導入されているので定期的に透析に通っている。

透析をしている病院に受傷後受診入院したとする。

病院を退院し今後在宅で訪問介護導入していくため、
サマリーあて先は訪問介護ステーション

1:どのようにして受傷をしたか?

2:どのように診断されたか?

3:入院しどのような治療を受けたか?

4:ADLはどの程度であるか?

5:他既往での治療などはあったか?

6:今後どんなサービスを使っていくか?
 
7:家族の理解力などはあるか?

8;内服

9:食事

10:文章の最後に本日のバイタルサイン
最終排便など

モデルの簡単は情報では入院中どのような治療したのかは、
記載されていないので入院時のカルテから情報を拾ってきます。

・令和〇年〇月〇日(R〇年〇月〇日)自宅で転倒し受診。

・腰椎圧迫骨折と診断され、体動困難のため入院。もともと杖歩行。
(安静目的、リハビリ目的など記載してもよい)

・コルセット作成(軟性・硬性コルセット・ダーメンコルセットなど)

・〇週間はベット上安静、〇月〇日によりリハビリ開始。

・リハビリ強化し、杖歩行までできるようになる。

・血圧高値で経過し、内服変更が〇月〇日あった。
(採血結果のデータが悪化するようなことがあれば、その数値対応を記載)

・透析のシャントトラブルにより、PTA(経皮的血管形成術)施行

・トイレは日中は行けるが、杖歩行で不安定なため、夜間はポータブルトイレ、リハビリパンツ+パットにて対応

・今後は透析は送迎が必要になり、介護サービス使用していく。

・家族は、夫はADL自立であるが、介護するのは体力不足であり、長男+嫁が協力してくれる。

・本人・家族早く退院希望している。

このような情報を拾い、繋げていく。

整形、血圧コントロール、透析と色々なことが患者さんの情報であるので、日付順に記載している方もいれば、
私は、整形、血圧コントロール、透析と別に記載しないと、中身がごちゃごちゃになってしまうので分けています。

サマリーは記載したら必ず上司に確認してもらってください。
私がよくやるのが、漢字変換間違いです。
転棟と転倒とか・・・確認しているつもりが、かなりの確率で間違えます。

実際に記入してみる!

当院維持透析中の患者。令和〇年〇月〇日(R〇年〇月〇日)自宅で転倒し当院整形外科受診し腰椎圧迫骨折と診断される。体動困難のため自宅生活難しく、安静、治療目的のため入院となる。
〇週間はベット上安静し内服(〇mg)2T×3回(朝、昼、夕)にて疼痛コントロール、〇月〇日により硬性コルセット作成、装着しリハビリ開始。
現在はリハビリ強化しており、日中トイレまでの杖歩行が出来るようになる。しかし夜間トイレまでの歩行は難しく、ポータブルトイレ、リハビリパンツ+パット(時々失禁あり)にて対応している。
疼痛コントール良好

〇月〇日シャント閉塞あり、経皮的血管形成術施行。その後トラブルなく維持透析中。

内服(〇mg)にて血圧コントロールしていたが、〇月〇日より収縮期血圧170~180台で経過、自覚症状などはみられないも高値継続しているため、血圧薬(〇mg)へ変更となる。
現在は収縮期血圧140~150台にて経過している。

今後これ以上のADLアップは困難であること、本人、家族が自宅への退院希望していることから、医師の許可あり自宅へ退院の運びとなる。

〇月〇日介護保険申請、要介護3取得。
外来透析時(月・水・金)送迎サービス使用していく。
家族の理解力協力体制はは得られる。
キーパーソンは夫であるが、緊急時は長男嫁がいつでも対応可能となっている。
今後訪問看護サービスなども考え中。

〇月〇日 7:00 BP〇/〇 P〇 SPO2〇%
最終排便〇月〇日

内服、ADLは別の場所に記載する所があることが多い
この患者さんは他にも既往があったが、今回特に問題なかった、糖尿病に関しては記載していない。
血糖コントロール異常があれば経過記載していく。

今までの経過をカルテから拾って繋げていけば、文章にすることができます。

入院中輸血したり、採血結果が悪化し、内服変更が何回もある場合は少しまとめるのが大変かもしれません。

もしサマリーを担当制で書いていくのなら、自分の担当の患者さんの情報をすこしづつ拾ってまとめておきましょう。

データーや内服には、㎎などの単位を記載してください。


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